居家醫療照護整合計畫　提供連續性服務

自健保開辦第二年開始，就有居家護理、居家醫療服務，但以重度居家醫療為多數，也就是帶有傷口或管路的患者，爾後再加入針對末期病人的安寧療護等其他服務。蔡淑鈴指出，105年2月15日，開辦「全民健康保險居家醫療照護整合計畫」，是把過去20年來居家醫療服務整合，針對行動不便、外出有困難的病人，提供一般居家醫療服務，形成「居家醫療」、「重度居家醫療」、「安寧療護」的三階段居家照護服務，在收案期間可視病情變化彈性調整照護階段，無須結案後重新收案，改善過去不同類型居家醫療照護片段式的服務模式，強化醫療照護連續性及醫病關係。

原則上，居住於住家，經醫師評估有明確需求，因失能或疾病特性而外出就醫不便者，可納入整合計畫服務範圍。服務區域以申請收案之特約醫事服務機構所在地10公里的範圍為原則，但山地離島地區及醫療資源缺乏地區不在此限，希望可以達到在地醫療的目標。

在整合計畫實施以前，同一個病人在不同病情階段，就必須要結案重新收案，更換醫療團隊，但是對於重度、失能的病人，由熟悉的團隊來提供醫療服務，對病人心理的穩定性是有幫助的，現階段可由同一團隊提供病人連續性的服務，對醫病關係的建立有莫大的幫助。

醫師到你家　有如在家住院

蔡淑鈴形容，「居家醫療，就有如是醫師到你家裡看門診，或是醫師到你家裡看視住院的病人」。臺北市立聯合醫院（簡稱聯醫）是臺灣第一個開始做居家醫療整合照護的團隊，以社區為導向，聯醫總院長黃勝堅希望聯醫能扮演「社區健康守護者」的角色，從早期居家護理、安寧療護的服務中，看見居家醫療的龐大需求。

聯醫有一些病人，往往都是由家人來門診拿藥，一問之下，才發現這些病人大多行動不便、住在沒有電梯的公寓，如果要來醫院看門診，就得要勞師動眾、搭計程車。而在聯醫居家醫療的服務中，醫療團隊進入病人家中，發現病人通常在Ａ醫院看心臟科、Ｂ醫院看腎臟科，Ｃ醫院看胸腔科，黃勝堅說，「他們不缺藥物，缺的是整合」，透過藥師的專業，協助病人整合用藥，減少重複用藥的問題。這只是居家醫療帶來的其中一項便利性，最終的目標，是希望在居家醫療建立信任，讓同一個醫療團隊來全面性的照顧病人，才能真正解決行動不便的病人頻繁往來不同醫院門診的問題。

走進病人的生活裡，醫療團隊看到生活的事實，這是在醫院門診、住院裡看不到的生活感，黃勝堅強調，「介入生活、守護生命，從生到死的關懷」，以病人為中心，鼓勵醫療團隊做溝通，預防病人與家屬受苦，他坦言，「如果醫院只治病，沒有照顧人，只會加速病人不斷入院的可能性」。