為了讓病人在出院返家後，獲得連續性的照顧、合宜的治療，同時也減輕家屬的負擔，衛生福利部中央健康保險署（簡稱健保署）針對出院病患之出院準備及追蹤管理，鼓勵醫院在病人出院前做好出院準備及出院後追蹤諮詢。

做好出院準備　讓病人安心返家

健保署副署長蔡淑鈴指出，針對急性期結束，出院返家後可能會面臨諸多狀況、有後續照護需求的病人，出院準備是非常重要的事情。醫院會組成「出院準備服務小組」，與病人及家屬召開會議，擬定出院照護計畫，提供營養、復健、用藥、後續門診追蹤、緊急就醫之醫療資源與途徑等資訊，提升病人及家屬的居家自我照顧能力、提供生活適應訓練、社會經濟及心理層面諮詢等疾病相關之計畫及指導。

醫院會依照病人及家屬需求，協助病人出院返家或轉銜到安養院、護理之家等長照機構。若是要轉銜至長照機構，醫院就要考量病人與家屬的需求、生活便利性，為病人做好與長照機構的溝通協調工作；若是要出院返家，醫院也可以協助轉介到全民健保居家醫療照護整合計畫、各類居家照護、全民健保家庭醫師整合性照護計畫社區醫療群等後續照護資源，讓病人安心返家。

比如說，帶著尿管、鼻胃管出院返家的病人，可能要一星期後才能卸除管路，在出院準備會議時，醫院就會教導病人、家屬平時如何照顧使用管路，或是為了預防感染每一至兩週有更換需求，就能接續醫院的居家護理服務，由專業團隊到宅更換管路。所有出院後的後續照護、醫療資源，都會在出院準備會議中，由醫療團隊向病患及家屬詳實說明並協助轉介。

蔡淑鈴表示，理想上，出院準備做得好，病人安心返家，面對狀況時也知道從何尋求資源協助，同一疾病3日內再急診比率、14日內非計畫性再住院比率都會降低。

以病人為中心　提供無縫接軌服務

長期照顧十年計畫2.0實施以後，病人出院後除了轉銜護理之家、安養院等長照機構外，符合條件的病人亦可經評估申請社區長照服務。根據規範，失能半年以上、在家的病人，就符合長照的受益條件，經過各縣市長照管理中心的評估，照管專員會規劃個人化的照顧方案。